9/13/2022
重醫憶舊
曾灑青春過考場袁家崗前是農莊
西遷意志勝寒暑東望故鄉譴愁腸
校園易生情愛意書中難出真豪強
心修到少人已老眼底紅塵正蒼桑
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完成住院醫師培訓之後，醫師可能就有了三套思維體系：常人的，臨床的，和受制於社會的。
思維決定行為，而行為也是一種語言，折射思維。為了少寫幾個字，文中敘述一律省去體系字樣。
常人思維
也可以稱為非專業思維。這一套應該在少年時期塑型，至遲在高中年齡階段基本成型。對善惡美醜，是否具備仁愛憐憫同情正義之心，基本推理思維能力，能不能當好醫生的內因已經基本確定，將決定下一步專業思維訓練成績，有點回應那句江山易改本性難移的老話。
這就是為什麼美國醫學院招生，看中學成績，看高中和大學本科生階段的成績加涉醫課外活動，十年左右時間，不但看成績，更看人品，重視推薦信，嚴格選拔程式，篩掉過度看重掙錢的，受不了應激壓力的，吃不起批評的和吃了批評不改的，甚至熬不得夜吃不下苦受不得累的侯選生，那個架勢，根本就不指望成型的本性能有多大改變餘地。
一旦走進醫學院大門，則不給學生過分壓力。許多最好的醫學院，包括解剖生理之類的重頭課程考試，居然全是是通過與否，沒有分數，無從排名。
醫學基礎課學完之後的國家考試第一步（USMLE step one), 現在也只有通過與否，似乎更重視醫學教育的過程，只要按步就班走完程式，相信就能達到標準，充分反應出一種根植於對體制的信心。
這一個層次的思維，雖然不專業，卻是學習專業的基礎。
醫生品質保證，從醫學院招生開始。
中國目前的醫學院招生，說得不好聽叫一塌糊塗，連最基本的學制多少年都沒有統一，碩博本科，大專中專，五花八門，招生人數也是各校自行其事，各顯神通，沒有按測算的國家需要，定下住培住置，再根據住培位置定下全國醫學院招生總數，有些學校，為了多收學費，無原則擴招，天垂雨露不拺枯榮，不管品質，畢業生就業困難，也沒聽說主管部委有什麼大動作來改進。
醫學院教育的這個現狀，為下一階段的專業培訓帶來極大困難，決定了國家住培從起跑線上就落後一大截，對醫師培訓品質的破壞很難低估，直接影響國家醫療保健品質，許多醫患矛盾可以從中找到根源。
臨床思維
是醫生的專業思維訓練。這個訓練從一進醫學院就開始，做完住院醫師基本成型，其改進和完善恐怕貫穿整個行醫生涯。
個人體會，最重要階段是在住院醫師培訓那幾年。拿內科住培來講，這個培訓不是讀完醫學院，進入住培，排頭將內科的各亞專業科輪轉一遍，跟在帶教老師後面抄處方，一年兩年三年，就算完事，而是有一套特別的訓練方法，需要一個完整的培訓架構，如同一個精良的生產線，作為半成品的醫學院畢業生進去，走完程式出來，就有可能成為一個基本合格的主治醫師。
這一套架構的基本成分包括：最重要的小組制教學，必不可少的晨報，每天的工作查房，參加各種講座，讀雜誌會，重症及死亡案例討論，並在其過程中接受適當的評估，到最後驗收性質專業資格考試，等等。
任何一個住培基地，沒有這一套東西，或者說始終建不起來這一套架構，都不好意思說自己是規範了的住培基地。比如晨報教學，重在臨床思維培訓過程，有一套程式，最好不依賴PPT，不是一人講大家聽，而應該是就實際臨床病例，從模擬病史採集開始，由主訴引出主要鑒別診斷，由此指導進一步病史詢問，查體和收集實驗證據，羅列出問題，並就每一羅列的問題，拿出相應診療意見。
晨報結合工作查房，是住院醫師在帶教老師指導，建議和批評下，通過實踐，在質疑和反思中學醫的最佳時機，正是晨報和工作查房造就的實踐、感悟、思考，並立即付諸行動的過程和環境，培養出住院醫師的專業素質，包括臨床醫學知識，科學素養，同情心，交流能力，乃至社會責任感，是其他人任何方式不能替代的。
一個好的基地，會把醫學院畢業生，不知不覺地造就成一個能獨立執業的醫師，最主要的改變就是臨床思維能力。不僅如此，反過來也會影響醫師的常人思維，往往使之成為一個更有能耐的人，一個更好的人。
一次同學聚會。多年不見，難免先從臉上找當年印跡，再從鄉音篤實沒認錯人，再問現在幹啥子。所有同學中只有一個人讓我眼紅。我沒選錯字眼，眼紅，那真是我當時的感受。問他幹啥子，旁邊同學搶答說是刑警隊長。
What?! 說起刑警隊長，印象裡應該牛高馬大，身手矯健，動作敏捷，言語斬釘截鐵。可我這個同學其貌不象啊，難道這傢伙有家傳武功又城府深厚能四年暗藏不露？看我滿臉狐疑，我這位同學自己來一句：這有啥子嘛，刑偵破案，不就是診斷鑒別診斷嘛！
這高人的輕描淡寫，一語中的，破了我的狐疑！他畢業後分配回地區，地區又到縣，縣又繼續向下直到最基層單位。這可是77級的人物呢，自然心思向上。正好縣公安局要法醫，於是改行當法醫。縣裡哪裡有那麼多需要法醫的時候，閑來無事，就和一幫子的年輕偵察員打堆，幫忙分析案情，總是正確，屢立戰功，大傢伙說，得了，你來當隊長吧。我這同學就因軍功晉級，改了行，卻一點兒沒有埋沒當年所學。
順便聊兩句美國醫學院改革醫學教育的話題。如果說分數萬歲，唯成績論英雄是右，文革中的友誼第一比賽第二是左，醫學院校教育在今天的美國是蕩到了左邊，左邊的邊邊上。眾所周知，邊邊之外就是懸崖。實際效果如何，只有時間才能回答。想亦步亦趨，跟著學的，要多一個心眼。
社會思維
在重醫的第二年伊始，班上一個老三屆的大哥，翻了翻才發下來教科書，突然夢囈般的抱怨：嘿，高等數學啥子時候教呢，啥子大學喲，就學這些名堂。
我們班上，大約三分之一的人，根本就沒有報醫學院志願，是過了分數線，甚至高分考生，硬塞給醫學院的。這種先結婚後戀愛，不少人始終愛不起來，畢業後自然不會行醫。這種情況在美國幾乎不可能出現。
行醫執業，決定醫生必須是社會中人。
明明從早到晚都在療傷止痛，醫學院校卻生怕學生不知民間疾苦，進醫學院之前的社會活動，就讓醫學生對行醫是一副如何景象有初步理解。
醫學院第一年就接觸病人學會問病史。到住培階段，已經泡進了社會大染缸。在這樣的環境下，三年或更長時間裡，經過一個與現實碰撞，不斷反思的過程，養成思考、感受和行動的習慣，培養成富有同情心、善於交流、具有社會責任感的醫師，其專業思維，已經熔入社會因素，但還不是真正的社會思維。
醫師的社會思維要在住培結業後，進一步塑型。這時經濟完全獨立，成了家，兒女要上名校，配偶要豪宅，要攀比名牌，事業要上晉，相當程度上是社會潮流的產物，個人努力會顯得非常渺小。有兩個社會因素決定臨床醫師的三個思維在碰撞融合指導行動時，不至於太出格。
一個因素是行醫執業的監管機制。這裡又分為兩個方面。
一個來自行會。有一個說法：美國沒有總統，日子會過得更好。但沒有行會，社會生活就會亂套。因為行業協會為了保證會員利益和行業聲譽，制定了嚴格准入標準，從嚴管會員品質，保證了產品（服務）品質不低於標準，從而使整個社會秩序井然。
一國家之所以發達，與姓資姓社，經濟名叫市場還是計畫，不一定相關，但一定是行會制度健全。這些行會幾乎全是獨立於政府的也與政黨政治無關。
美國醫生從培養到畢業後繼續教育，都由行業協會保障品質。住培期間是ACGME，畢業後內科醫生是ABlM，資格考試通過後，每十年還有重新認證考試，讓你偷不得懶。ABlM曾經有段時間，不斷加碼重新認證要求。記得我十年多前那一次，不得不做了一個小質控專案，才順利通過認證。後來有會員揭竿而起大聲反對，威脅另外成立協會與之抗衡，ABIM立即服軟。今年通過重新認證，除了拿夠繼續教育學分，通過考試，沒有其它加碼項目，就收到了證書。
另一個方面是行政方面監管。需要向州政府申請行醫執照。州行醫執照不需要行業協會的資格證書，但要醫學院畢業證書及學術成績，也需要培訓基地主任在申請文書上簽名證明培訓合格。
執照每兩年更新一次，每次要有足夠繼教學分，每年25分。如果通過了ABIM資格證書更新認證，四年免繼教學分。申請表上要回答幾十個問題，被醫院處罰，有官司在身，刑事案底，員警抓過，醉駕過，吸毒嗑藥，等等，都有可能影響執照更新。
如果在醫院工作，還要申請處方權，也是兩年一更新，名堂比州執照只多不少。許多醫院現在要求有效的資格證書。這樣管下來，醫生很可能是美國這個整天自由掛在嘴上的國家裡，最不自由的一群人。所有這些嚴格監管告訴患者，只要看到有資格證書，可以相信坐在對面的醫生不會太差勁，也最大限度地避免醫院裡出現湘雅那種見錢眼開的劉主任。
第二個社會因素是如何償付醫師，即支付問題。
按理，培訓合格執業醫師，只需要遵規守紀，把心思放在看病，為病人解決問題上，錢會滾滾而來，並不需要挖空心思想錢。如果所在體制不合理，通過適當途徑，改進體制，這就是為什麼醫師素養六個核心能力中有一條：積極參與所在體制的改革發展。最糟糕的就是，支付體制有重大問題，抵消住培對醫師素質教育產生的任何正面影響。
讀過一本講印度社會現狀的書。書中一位主人公患有嚴重的心臟瓣膜病，需要換瓣手術。印度的公費醫療體系是免費的，但病人的心外科醫師在決定為病人動手術之後，開口向病人要紅包。那個數是這個撿廢品為生的小夥子一輩子也不可能掙下的。這醫生心裡大概糾結了幾個月，最終還是為病人做了手術，沒有拿到一分錢紅包，小夥子獲得新生，也幫醫生守住了底線。
美國醫生的收入，在工薪階層裡最高一級，但與搞金融商業的，高科技行業的，演藝圈裡的，完全不在一個層次。
按學醫付出的代價，能夠學醫成功的人，幹別的行道也應拿得下來。決定學醫，相當程度上仍是信念和道德選擇。美國行醫，醫生看病，基本上可以不與病人談錢。在醫院上班，也不用為醫院創收，因為無論是國家醫保medicare 還是商業保險，支付醫師和醫院是互不相干的二條線。
美國醫療服務中腐敗不是沒有，但是很少，這個支付體制是最大因素。西方發達國家實行全民醫保，情況類似。任何一個國家，要解決醫生的腐敗，這是一個最基本的著力點。
我有一個舅舅，晚期癌症，我去看他時，真的是處於痛不欲生的狀態。床旁打著點滴，問護士，是白蛋白。我找到主任，一個後輩校友，請他立刻停止輸液只給嗎啡點滴，病人當晩就去世了。在這之前，辛苦掙下的三套房，全部賣光去吃中草藥，一家人陷入赤貧。
後來回去講課，只要有機會，必講醫師素養，講素養必講醫德四原則，特別是不傷害。逮到病人絕症求生的心理，榨到最後一分錢才鬆手，這不是傷害是什麼！又有另一親戚，上消化道大出血就醫病癒。要來醫院列印出來的明細帳目一看，幾乎做了全套這個三甲教學醫院所能開出的檢查，CT胸腹盆，頭MRI，全套自身免疫項目，激素檢測有應該的TSH，但睪酮，FSH，LH, 就顯然是創收專案，更搞笑的是，來回翻了幾遍，沒有看到任何相關幽彎的檢測。
晨報訓練過程中，強調主訴之後，緊接初步的鑒別診斷，用以指導下一步的查體，開出輔助檢查。如果訓練時一套，畢業後行醫另一套，住培白費力氣。如果訓練時就只會為了創收，開檢查下大包圍，很可能根本就不知道什麼是正確的。幾代人下來，破鏡不重照，落花難上枝，後果將是災難性的。
自從胡溫年代開始醫改，支付方式改革始終沒有重大意義上的突破。如果醫師擺不脫為科室為醫院創收的壓力，對醫師思維的影響很難是正面的。
最終要解決問題，恐怕還是要回到醫改方案。最好隨發達國家的大流，參照西歐北歐改。另外一個很好的參考是臺灣，如何改成現在版本的，醫生醫院是如何想通轉型過來的，有些什麼值得借鑒。如果搞成一個兩岸接近的醫保體系，先在此統一成功，功德無量。
至於經費和國家經濟發展水準的藉口，三十年前說不行，二十年前說不行，十年前還是說不行，如今又過了十年，還是不行？現在光是一個做核酸，好像沒費力氣幾千億就用上了。搞一個像樣的全民健保醫改，比全民核酸收益大吧，特別是現在，國際環境險惡，美國人及盟友緊逼步步驚心，正是需要儘快收拾好民心的時候。
住院醫師規範化培訓，國家一下決心，不就很好的做起來了嗎！只有醫改成功，支付理順，配合監管，才能將住培獲得的利益最大化，和諧臨床醫師的三套思維，最終惠及醫患關係，難道不也是國家維穩的重要一環？
今天9/18，灣區下了今年頭一場像樣的雨。美國新冠每天大致死亡400左右，相比2021年一月最高峰時每天病死3400多，已經不能再稱為大流行了。
有一天門診來了5個新病人，每一個人都在過去一兩個月之前感染過新冠，雖然檢測陽性，卻症狀輕微，有二人沒有打過任何新冠疫苗，也平安無事。這個薩二在美國的行為變了。
重醫憶舊
曾灑青春過考場袁家崗前是農莊
西遷意志勝寒暑東望故鄉譴愁腸
校園易生情愛意書中難出真豪強
心修到少人已老眼底紅塵正蒼桑