性功能障礙，尤其是男性勃起功能障礙（ED），在男性心血管疾病（CVD）患者中非常普遍。心血管疾病和ED具有共同的危險因素和病理生理聯繫，ED是心血管疾病的早期預兆。此外，心血管藥物對勃起功能有不同的影響，而ED治療藥物對心血管風險的影響也較為複雜。近日，Nature Reviews Cardiology（影響因子：32.419）上刊登的一篇綜述對勃起功能障礙、心血管疾病以及心血管藥物相關的文獻進行了系統回顧，為ED及心血管疾病管理提供了參考建議。



ED和心血管疾病：經常共存


在許多男性患者中，ED可能是臨床疾病譜的第一個表現，後期可能發展為冠狀動脈疾病和外周動脈疾病。在男性心血管疾病人群中，ED的患病率非常高（>70%）。此外，ED的患病率隨著心血管疾病的持續時間和嚴重程度而增加。22%的ED患者在運動負荷試驗中可以誘發冠狀動脈缺血；其中，超過90%在冠脈造影中發現有阻塞性動脈粥樣硬化。

心血管疾病和ED具有共同的危險因素和病理生理聯繫，例如內皮功能障礙、炎症和低血漿睪酮水平。


ED已被證明是未來心血管事件的獨立早期預兆，為啟動預防措施提供了重要的窗口。ED通常在心血管事件發生前2-5年（平均3年）出現，是全身血管疾病的標誌。作為心血管事件的預後標誌物，ED可預測心血管事件和全因死亡率，尤其是在具有中等心血管疾病風險評分的男性中，他們需要進一步評估CVD。篩查和診斷ED對心血管疾病的一、二級預防至關重要。


心血管藥物對性功能的影響


不同心血管藥物對勃起功能的影響千差萬別，很多研究得出的結果並不一致。

早期的研究發現，接受β受體阻滯劑或利尿劑治療的高血壓患者與未接受治療的患者相比ED患病率更高，這一發現在隨後的隊列研究中得到驗證。目前認為，較老的抗高血壓藥物，如第一代和第二代β受體阻滯劑、利尿劑以及中樞作用藥物甲基多巴，對勃起功能具有負面影響。

利尿劑對勃起功能產生負面影響的機制複雜且不明確，而目前認為β受體阻滯劑的負面影響主要是通過抑制交感神經系統介導的，交感神經系統參與勃起和刺激睪酮釋放。有趣的是，一項設計巧妙的研究表明，一些患者瞭解到β受體阻滯劑可能產生不利影響信息後會產生焦慮，最終可能導致ED。

較新的藥物，如鈣通道阻滯劑（CCB）、α受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）具有中性作用，奈必洛爾和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）具有有益作用。

β受體阻滯劑奈必洛爾可以替代其他非選擇性β受體阻滯劑。奈必洛爾可高度選擇性地阻斷β1腎上腺素能受體，並具有增加一氧化氮生物利用度、舒張血管的特性。此外，臨床前數據表明，奈必洛爾可增加內皮一氧化氮合酶活性，改善海綿體的鬆弛度。ARB類藥物能夠改善內皮功能並促進血管舒張以改善勃起功能。

他汀類藥物可能通過逆轉早期血管老化（改善內皮功能和動脈僵硬）對勃起功能產生有益影響。除β受體阻滯劑和地高辛外，抗心律失常藥物對勃起功能沒有影響。對於心衰男性患者的勃起功能，初步數據表明伊伐佈雷定可能是β受體阻滯劑的更好替代品。抗血小板、抗凝劑和硝酸酯類藥物對性功能的影響大多是中性的。

關於新的糖尿病治療藥物（包括DDP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑和SGLT2抑制劑）對勃起功能影響的數據很少。小型臨床研究的初步數據表明，GLP-1受體激動劑可能會改善勃起功能，值得進一步研究並與其他類別的降糖藥物進行比較。



ED治療對心血管風險的影響


PDE5抑制劑和睪酮替代療法（TRT）是ED的主要治療方法，其對患者的心血管風險有何影響呢？

1. PDE5抑制劑

PDE5抑制劑阻止PDE5對cGMP的降解，從而促進血液流入陰莖並恢復勃起功能。在血液動力學方面，PDE5抑制劑具有溫和的硝酸鹽樣作用和適度的降壓作用，因為PDE5存在於血管的平滑肌細胞中，並且cGMP-一氧化氮途徑參與血壓調節。

常用的PDE5抑制劑包括西地那非、他達拉非、伐地那非和阿伐那非。PDE5抑制劑的心血管安全性已在許多臨床研究中得到檢驗。然而，應注意PDE5抑制劑與硝酸酯類藥物（禁止聯合使用）、α受體阻滯劑以及可溶性鳥苷酸環化酶刺激劑（如，用於治療肺動脈高壓的利奧西呱）的相互作用。PDE5抑制劑與其他抗高血壓藥物如β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、利尿劑、ACEI或ARB對血壓沒有協同作用。

在他達拉非用藥後48小時內、阿伐那非/西地那非/伐地那非用藥後24小時內，不應使用硝酸酯類藥物。PDE5抑制劑與α受體阻滯劑聯合用藥主要用於良性前列腺增生，儘管不是禁忌但應採取預防措施以免發生體位性低血壓，推薦兩種藥物的用藥間隔是6小時。首選尿路選擇性α受體阻滯劑，但應監測是否出現射精功能障礙。PDE5抑制劑或α受體阻滯劑用藥初始劑量為常規劑量的一半，並謹慎滴定。

PDE5抑制劑對心血管系統有益作用的證據越來越多，包括減少內皮功能障礙、逆轉血管老化（通過動脈僵硬度評估）、減少炎症激活和氧化應激、改善血流動力學、逆轉左心室重構、改善肺血流動力學、減低缺血-再灌注損傷的不利影響。PDE5抑制劑用於各種心血管疾病（例如心衰、冠狀動脈疾病、卒中和外周動脈疾病）的研究取得了令人鼓舞的結果。

2. 睪酮替代療法

多項研究評估了睪酮替代療法對心血管事件和死亡率的影響，但結果並不一致。考慮到這些研究的侷限性，有必要進行更大規模的研究來探討TRT與心血管事件及死亡率之間的真正關係。

臨床應用TRT時，應密切監測可能的不良反應。

文獻索引：Dimitrios Terentes-Printzios, Nikolaos Ioakeimidis, Konstantinos Rokkas, Charalambos Vlachopoulos. Interactions between erectile dysfunction, cardiovascular disease and cardiovascular drugs. Nature Reviews Cardiology, 2022; 19: 59–74.